La maladresse médicale : un régime aux contours bien établis appréhendé avec difficulté dès le stade de l’expertise

Le juge n’est jamais lié par le rapport d’expertise. Oui, mais...

Dans les dossiers de dommage corporel et tout particulièrement de responsabilité médicale, la science

médicale guide la solution du litige.

Bien que de plus en plus spécialisées, les chambres qui ont à connaître de ces dossiers ont nécessairement

besoin de s’appuyer sur une base technique pour comprendre et juger. Il en va de même pour les

Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI).

Le caractère extrêmement technique de la matière accroit le poids du rapport d’expertise judiciaire, au point

d’être suivi de façon quasi systématique par les juges.

L’expertise est donc le cœur du dossier de dommage corporel. Soigner son expertise, c’est mettre toutes les

chances de son côté pour la procédure au fond.

Le rôle de l’expert judiciaire est alors d’éclairer le juge sur le plan strictement médical :

- En rappelant les règles de l’art et les données acquises de la sciences spécifiquement applicables

au cas qui lui est soumis,

- En étudiant scrupuleusement la conformité de la prise en charge,

- En concluant à l’existence ou à l’absence d’une responsabilité,

- En évaluant le préjudice.

Les experts judiciaires, de part leur formation et leur pratique intensive de l’expertise, connaissent souvent

bien les règles médico-légales qui régissent la matière.

C’est la raison pour laquelle les rapports sont si souvent suivis par les juges. Oui, mais....

 La maladresse, notion à la frontière entre la faute et l’aléa thérapeutique

Le concept de « maladresse » donne du grain à moudre aux différents professionnels intervenant dans les

dossiers de responsabilité médicale, en raison de l’incompatibilité récurrente entre les conclusions

expertales et le droit applicable.

Le professionnel de santé est tenu d’une obligation de moyen et non d’une obligation de résultat lorsqu’il

pratique un acte médical, c’est-à-dire qu’ils doivent tout mettre en œuvre pour soigner le patient, mais que

le défaut d’obtention du résultat attendu n’est pas fautif en lui-même.

De plus, il n’est responsable des conséquences dommageables de ces actes qu’en cas de faute (article L.

1142-1 du Code de la santé publique).

Il existe différents types de faute médicale permettant d’engager la responsabilité du professionnel de

santé, incluant la faute technique, qui peut être qualifiée en cas de prescription inadaptée, de défaut de

surveillance mais aussi de maladresse dans la réalisation de l’acte.

La notion de maladresse n’est définie ni par les textes juridiques, ni par la littérature médicale de référence.

Cette notion fait référence à la lésion, à l’atteinte, d’un tissu ou d’un organe au décours d’un acte médical.

La jurisprudence en a progressivement érigé les contours au cours des années 2000 :

• Introduction d’une présomption de faute lors d’une maladresse chirurgicale : la Cour de cassation

pose le principe d’une responsabilité du médecin dès lors que la réalisation de l’acte médical

effectué n’impliquait pas la lésion constatée et que le patient ne présentait pas une anomalie

rendant son atteinte inévitable (Cass. civ. 1ère, 23 mai 2000, n°98-19.869 : section de l’artère

poplitée moyenne au cours d’une ligamentoplastie ; Cass. civ. 1ère 18 juillet 2000, n°98-22.032 :

atteinte du nerf grand hypoglosse et du nerf lingual au cours d’une exérèse de la glande sous

maxillaire droite)

• La lésion est fautive si elle implique un organe ou une partie du cops non concernée par

l’intervention « Attendu que l'atteinte, par un chirurgien, à un organe ou une partie du corps du patient

que son intervention n'impliquait pas, est fautive, en l'absence de preuve, qui lui incombe, d'une

anomalie rendant l'atteinte inévitable ou de la survenance d'un risque inhérent à cette intervention qui,

ne pouvant être maîtrisé, relèverait de l'aléa thérapeutique » (Cour de cassation, civile, Chambre

civile 1, 20 mars 2013, 12-13.900, Inédit : perforation du grêle au cours d’une exérèse de tissu

graisseux)

• Le caractère fautif est écarté dans le cas où la lésion serait résulterait d’un risque inhérent à l’acte ne

pouvant être maîtrisé (Cass. civ. 1ère 1er décembre 2011, n°10-25.573 : Faute retenue par la Cour

s’agissant d’une perforation de l'œsophage au cours d’une fibroscopie, alors qu’il existait une

particularité anatomique pouvant expliquer la perforation, dès lors que l’expert n’a pas retenu qu’il

s’agissait d’un risque ne pouvant être maîtrisé)

• Le fait que la complication soit une complication connue de l’intervention pratiquée ne permet pas

d’exclure la faute du chirurgien en l’absence de particularité anatomique rendant l’atteinte inévitable

(CA Paris, èr1e Ch Section B, 4 mars 2004, Gaz. Pal. 23 déc. 2004, p. 8)

• L’atteinte doit avoir été causée par le chirurgien au décours de l’acte « mais l'application de cette

présomption de faute implique qu'il soit tenu pour certain que l'atteinte a été causée par le chirurgien

lui-même en accomplissant son geste chirurgical » (Civ 1ère, 26 février 2020, 19-13.423 : Contusion

médullaire survenue au cours d’une cure de hernie)

Ainsi, la cour distingue deux hypothèses :

- Lorsque la lésion concerne un organe ou une partie du corps non concernée par l’intervention, que cette

lésion est survenue au décours de l’intervention et que le patient ne présente pas de particularité

anatomique rendant inévitable cette lésion, la faute doit être retenue ;

- Lorsque la lésion concerne la zone strictement visée par l’intervention, qu’elle résulte d’une

particularité anatomique rendant inévitable la lésion, l’aléa thérapeutique doit être retenu.

 Difficultés d’application pratique

Comme exposé supra, les professionnels de santé ont une obligation de moyen à l’égard de leurs patients.

Pour le praticien, la notion de maladresse peut sembler en contradiction avec cette règle, puisque son

régime juridique implique in fine que le professionnel de santé doit avoir un geste impeccable, faute de quoi

sa responsabilité pourrait être retenue.

Ainsi, même si le professionnel a repéré les organes sensibles préalablement à l’intervention, a conduit son

geste en parfaite conformité avec les règles de l’art, a utilisé la méthode la plus adaptée, la lésion survenue

dans les conditions ci-dessus exposées est fautive.

Cette apparente contradiction explique peut-être les difficultés auxquelles, tant les avocats que les juges

(magistrats et membres des CCI),sont confrontées à réception du rapport.

On peut en effet lire, de façon récurrente et même au sein de rapports rendus par des experts largement

habitués à l’exercice, que les praticiens mis en cause auraient commis « une maladresse non fautive », ou

encore n’auraient commis aucune faute puisque l’intervention aurait été conduite conformément aux

règles de l’art, malgré l’existence d’une lésion.

Plus grave, les critères dégagés supra ne sont que très rarement abordés, encore moins en globalité dans le

cadre d’une démarche de qualification précise.

Ce qui conduit bien souvent à écarter au stade de l’expertise l’existence d’une responsabilité qui pourra

finalement être retenue au stade de la décision.

Dans de nombreux cas, l’impact de cette qualification erronée n’aura que peu de conséquence, si ce n’est

que les parties -autant patient que praticien mis en cause- auront entendu et intégré des explications et un

raisonnement qui ne correspondra pas à la décision finale.

Face à ce problème et devant une jurisprudence étant bien établie, les juges ont tendance à s’écarter du

rapport et à prendre une décision conforme.

Mais ce n’est pas toujours le cas. La familiarité des magistrats à cette matière hautement technique n’est

pas uniforme, et certains dossiers présentent des spécificités qui peuvent faire perdre de vue le régime

applicable.

La question s’est notamment posée pour une patiente ayant présenté une atteinte du nerf sciatique

consécutive à une injection de valium réalisée par une infirmière en intramusculaire. Les experts judiciaires

puis les experts désignés par la CCI avaient conclu à l’absence de comportement fautif de l’infirmière, sans

se baser sur les critères jurisprudentiels relatifs à la maladresse. La CCI, constant l’absence de particularité

anatomique et l’absence de complication inhérente au geste non maîtrisable, avait estimé que le geste

réalisé par l’infirmière était fautif.

Dans le cadre d’un recours en annulation contre le titre exécutoire émis par l’Oniam qui s’était substitué à

l’assureur dans ce dossier, le Tribunal judiciaire de Tours a été amené à juger le fond de ce dossier.

Refusant de faire application de la présomption érigée par la Haute Cour, le tribunal judiciaire a estimé

« que l'atteinte survenue au nerf sciatique est inhérente à la technique utilisée – puisqu'elle en constitue une

complication connue, quoiqu'extrêmement rare-, et ne peut être imputée à la faute du praticien.

S'il est indiscutable que l'atteinte au nerf sciatique trouve son origine dans le geste d'injection pratiqué par Madame

X, l'ONIAM échoue toutefois à rapporter la preuve d'une faute commise par ce professionnel de santé, soit d'une

maladresse fautive dans le geste d'injection, celle-ci ne pouvant être déduite de la seule l'atteinte au nerf sciatique qui

en est résulté. » (TJ Tours, 16 mars 2023, RG n° 21/00627 – non définitif)

De même, très récemment, la Cour d’appel de Bordeaux a pu estimer que la perforation de la paroi du

rectum survenue au cours d’une résection rectale par voie transanale devait être qualifiée d’aléa

thérapeutique dès lors que les experts avaient exclu la faute, sans s’intéresser aux critères dégagés par la

jurisprudence :

« Sur ce point, le Pr [W] indique dans son rapport que : 'cet aléa n'est pas la conséquence d'un non-respect

des règles de l'art. L'intervention de STARR a été effectuée selon la technique classique, avec le matériel

adapté. Il s'agit d'un accident médical non fautif'.

Le Dr [Y] indique quant à lui : 'nous considérons que ces actes et soins ont été consciencieux, attentifs et

dispensés conformément aux règles de l'art et des données acquises de la science médicale'.

Ainsi, les deux experts indiquent chacun, très clairement, qu'aucun manquement, erreur, imprudence,

maladresse ou négligence, ne peuvent être retenus à l'encontre du chirurgien ayant pratiqué l'intervention

de STARR, ce dont il résulte que l'accident médical en cause est un accident médical non fautif. » (Cour

d'appel de Bordeaux, 1ère chambre civile, 31 janvier 2023, n° 20/01205)

Ce contentieux semble donc avoir de beaux jours devant lui. Cependant, la récurrence de la question doit

conduire à s’interroger sur le contenu des missions données aux experts, qui pourraient éventuellement

intégrer précisément les questions permettant de caractériser la maladresse, mais aussi sur la formation

des experts judiciaire en la matière.

La connaissance par les experts du cadre juridique est capitale afin de faire en sorte que le rapport

d’expertise apporte l’éclairage nécessaire au magistrat. En matière de maladresse, ce travail reste

globalement à faire auprès des experts, qui doivent intégrer dans leur raisonnement les critères utilisés par

le juge pour aboutir à la décision, comme cela a pu être le cas en matière d’infection nosocomiale par le

passé.